Actualisation des recommandations de la commission d'audition de 2011 relatives au syndrome du bébé secoué

La HAS et la SOFMER ont élaboré conjointement l’actualisation des recommandations de la commission d’audition de 2011 sur le thème du syndrome du bébé secoué.

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-09/reco239_recommandations_syndrome_bebe_secoue.pdf

Ces nouvelles recommandations ont été rendues publiques le 29 septembre 2017 et répondent aux deux objectifs principaux suivants :

• Aider les professionnels de santé à mieux connaitre ce syndrome afin de le repérer plus facilement, d’éviter les récidives – qui surviennent dans plus de la moitié des cas – et savoir quoi faire devant un cas avéré de bébé secoué,
• Mettre en place un message de prévention destiné aux parents et aux futurs parents pour éviter le passage à l’acte.

En effet, les quelques 200 cas de bébés secoués qui sont révélés chaque année ne représentent que la partie émergée de l’iceberg. L’incidence du syndrome du bébé secoué est sous-évaluée de façon certaine car elle n’intègre pas les enfants dont l’atteinte n’a pas été suffisamment grave pour conduire à une hospitalisation et pour lesquels le diagnostic ne sera jamais posé ni les enfants hospitalisés pour lesquels le diagnostic n’est pas posé.

• Secouement : la démarche diagnostique :

Une notion récente est la répétition des épisodes de secouement dans la majorité des cas. La méconnaissance du diagnostic est fréquente et expose au risque de récidive et donc de séquelles sévères persistantes ou de décès.

Le médecin doit donc jouer un rôle clé afin d’établir un diagnostic clair. Il doit avoir une démarche diagnostique rigoureuse et ne pas écarter certains signes.

Dans tous les cas, les symptômes surviennent immédiatement après le secouement : même si ces symptômes ne sont pas toujours bien décrits par la famille ni bien interprétés par les médecins, il convient de bien les rechercher et de les consigner précisément dans le dossier médical.

• Mécanisme causal des lésions :

Pour aboutir aux critères diagnostiques de secouement, l’audition publique de 2011 s’était appuyée sur des données ne pouvant être remises en cause :

• D’une part, le type de lésions constatées dans le cadre du syndrome du bébé secoué : en l’occurrence les hématomes sous-duraux quasiment constants et les hémorragies rétiniennes très fréquentes,
• D’autre part, les mécanismes mis en avant pour expliquer l’état de l’enfant et les lésions par les auteurs ou certains médecins : chute de faible hauteur, manoeuvres de réanimation, jeu, intervention d’un autre enfant, accouchement, hypoxie ou anoxie, espaces péri-cérébraux larges, ostéogénèse imparfaite…
  

Pour aboutir aux recommandations de 2011, la méthodologie a été la suivante : définir, en s’aidant des données de la littérature et de l’avis d’experts, les lésions induites par ces divers mécanismes et les comparer aux lésions du syndrome du bébé secoué.

Soit les lésions étaient comparables et le mécanisme allégué pouvait être retenu, soit elles étaient absentes ou très différentes et le mécanisme était rejeté.

A partir des résultats obtenus, des critères diagnostiques de secouement ont pu être établis, de façon novatrice, uniquement sur les lésions objectivées et l’histoire rapportée, et non sur les facteurs de risque.

Une actualisation de la littérature a été réalisée pour les mécanismes déjà évoqués en 2011. L’actualisation s’est également intéressée à d’autres mécanismes évoqués : vaccinations, déshydratation, thromboses des sinus veineux intracrâniens, troubles de l’hémostase.

• Critères diagnostiques :

Ces critères diagnostiques reposent exclusivement sur les lésions objectivées par le bilan et l’histoire rapportée et non sur les facteurs de risque.

Ainsi, chez un nourrisson, en cas d’histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions cliniques ou l’âge de l’enfant, et après élimination des diagnostics différentiels :

• Le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est certain en cas de :
  • Hématomes sous duraux plurifocaux avec caillots à la convexité traduisant la rupture de veines ponts,
  • Ou d’hématomes sous duraux plurifocaux et d’hémorragies rétiniennes quelles qu’elles soient,
  • Ou d’hématome sous dural unifocal avec lésions cervicales et/ou médullaires.
• Le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est probable en cas de :
  • Hématomes sous duraux plurifocaux même sans aucune autre lésion,
  • Ou d’hématome sous dural unifocal avec hémorragies rétiniennes limitées au pôle postérieur,
  • Ou d’hémorragies rétiniennes touchant la périphérie et/ou plusieurs couches de la rétine, qu’elles soient uni ou bilatérales.

Lorsque le diagnostic est établi ou fortement suspecté, l’enfant doit bénéficier d’une hospitalisation en soins intensifs pédiatriques, avec avis neurochirurgical.

• Quelles suites juridiques donner au diagnostic de secouement ?
  

Lorsqu’un syndrome de bébé secoué est suspecté, une première réunion d’au moins deux médecins doit avoir lieu sans délai et faire l’objet d’un compte rendu médical à intégrer au dossier médical. Un signalement doit ainsi être fait sans retard pour protéger immédiatement l’enfant et pour ne pas compromettre l’enquête pénale.

En effet, en l’absence de signalement, un enfant peut être à nouveau exposé à des violences. Par ailleurs, l’enfant ne peut bénéficier d’une protection judiciaire que si le procureur de la République a connaissance des faits. Enfin, l’enquête pénale, une indemnisation ultérieure et la désignation d’un administrateur ad hoc dépendent également du signalement.

Le signalement ne doit pas mettre en cause ou viser une personne comme auteur des faits susceptibles de recevoir une qualification pénale, ni inclure d’élément de datation des lésions.

Depuis la loi du 5 novembre 2015, aucune poursuite ni sanction n’est possible si le signalement est effectué selon les règles. Le professionnel de santé n’encourt un risque que dans le cas où le signalement serait assimilé à une dénonciation calomnieuse, c’est-à-dire si son rédacteur a agi de mauvaise foi avec l’intention de nuire.

En revanche, lorsque le diagnostic de secouement est évoqué ou posé, l’absence de signalement par le professionnel de santé peut notamment l’exposer aux sanctions de l’article 223-6 du Code pénal.

Signaler ce n’est pas dénoncer des parents ou une nourrice, c’est protéger un enfant.

En conclusion :

Devant l’hétérogénéité des professionnels concernés par le syndrome du bébé secoué (médecins, infirmières, puéricultrices, professionnels de la petite enfance, magistrats, avocats, administrateurs ad hoc, pompiers, policiers, gendarmes, fonds de garantie, assureurs…), il apparaît nécessaire afin de susciter la réflexion, renforcer la prévention et protéger les enfants :

• d’améliorer la formation de tous les acteurs en lien avec l’enfance,
• d’améliorer l’articulation des professionnels à travers les cellules de prévention de la maltraitance,
• de procéder à un décloisonnement professionnel des savoirs et des compétences.