Comment obtenir son dossier médical ou celui d'un proche ?

En matière de dommages corporels, le dossier médical est un élément déterminant qu’il convient d’obtenir avant d’engager toute procédure.

Ceci est d’autant plus important en matière de responsabilité médicale. En effet, le dossier médical sera examiné pour permettre aux experts de se prononcer sur la responsabilité des médecins ou établissements de santé mis en cause. Par ailleurs, ce document est essentiel car il permet d’évaluer les préjudices de la victime en retraçant les soins rendus nécessaires par les lésions traumatiques.

Le contenu du dossier médical

Le dossier médical contient l’ensemble des informations sur les soins donnés à un patient par un professionnel ou un établissement de santé.

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé ou consultant dans un établissement de santé privé ou public.

Conformément aux dispositions de l’article R 1112-2 du Code de la Santé Publique, celui-ci contient au moins les éléments suivants :

1°) Les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment:

• la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission,
• les motifs d’hospitalisation,
• la recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
• les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
• le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée,
• la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
• les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imageries,
• les informations sur la démarche médicale,
• le dossier d’anesthésie,
• le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
• le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire,
• la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient, et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel,
• les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
• le dossier de soins infirmiers,
• les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
• les correspondances échangées entre professionnels de santé.

2°) Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

• le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie,
• la prescription de sortie et les doubles d’ordonnances de sortie,
• les modalités de sortie,
• la fiche de liaison infirmière.

3°) Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers :

Il s’agit des informations recueillies par exemple auprès de membres de la famille, d’assistants de service social ou de certaines notes de professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles.

Ces informations peuvent figurer au dossier mais ne sont pas communicables.

Les modalités d'accès et la communication du dossier médical

Depuis la loi Kouchner n° 2002-303 du 4 mars 2002, la communication du dossier médical constitue une obligation pour les professionnels et établissements de santé et un droit pour le patient.

• Sur la demande de communication du dossier médical :

La demande de dossier médical doit être adressée par écrit, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, accompagnée d’une copie recto-verso de votre pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) au praticien ou à l’établissement de soins concerné.

Vous pouvez également en qualité de représentant légal d’un enfant mineur ou en qualité de tuteur d’un proche placé sous tutelle, solliciter la communication de son dossier médical. Dans cette hypothèse, il conviendra alors d’adresser également une copie de votre livret de famille (si la demande concerne votre enfant mineur) ou la décision de désignation du tuteur (si la demande concerne un majeur sous tutelle).

Si vous réclamez la transmission du dossier médical d’un proche décédé, vous devrez joindre à votre demande un justificatif de votre qualité d’ayant droit (en général, le certificat d’hérédité). Par ailleurs, vous devrez justifier du motif de votre demande ; en effet, si les victimes directes n’ont pas à motiver leur demande, le droit d’accès au dossier médical d’une victime décédée est limité aux seuls éléments permettant de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir ses droits.

• Sur la communication du dossier médical par les professionnels et établissements de santé concernés :

Le délai de communication du dossier médical est de 8 jours à compter de la réception de la demande. Ce délai de communication est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans au moment où l’information médicale a été constituée.

Deux modes de consultation de votre dossier médical sont possibles.

Sur place, avec ou sans la fourniture de copies. Ce mode de consultation du dossier est gratuit. En revanche, les frais de photocopie et d'envoi sont à votre charge. Cependant, leur coût ne peut pas dépasser celui de la reproduction. Vous avez le droit de vous faire accompagner par la personne de votre choix (médecin, avocat, proche...) pour consulter le dossier.

Ou par l'envoi de copie à votre domicile ou au cabinet d'un médecin que vous aurez désigné.

Bien entendu, pour initier une procédure, il est indispensable de solliciter la copie du dossier qui sera transmis par l’Avocat que vous aurez mandaté à un médecin conseil spécialisé dans la défense des victimes de dommages corporels aux fins d’analyse de celui-ci.

Afin de faciliter vos démarches, le Cabinet de Maître Christin, avocat en dommage corporel, vous propose des modèles de lettres destinées à réclamer votre dossier médical auprès de professionnels ou d’établissements de santé.

Vous trouverez en pièces jointes trois modèles, l'un concernant les victimes directes, un second modèle concernant les représentants légaux (pour les victimes mineures) ou les tuteurs (pour les majeurs sous tutelle) et un dernier concernant les ayants droit d'une victime décédée.